Entendendo a Cardiomiopatia Hipertensiva Através das Técnicas Avançadas: a tecnologia a nosso favor

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica extremamente prevalente e constitui o fator de risco cardiovascular mais frequente, sendo responsável por uma série de complicações.

De caráter crônico, apresenta um padrão progressivo de dano no sistema cardiovascular, sendo subclassificada em estágios à depender do grau de alteração estrutural e/ou funcional e da presença de sintomas.

European Heart Journal (2022) 43, 3794–3810
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac393

A ecocardiografia constitui o método de imagem de primeira linha para avaliar a presença de lesão de órgão alvo no contexto de HAS, sendo assim crucial no diagnóstico da cardiomiopatia hipertensiva.

De forma geral, a ecocardiografia convencional analisa fatores como espessura relativa da parede ventricular, índice de massa do ventrículo esquerdo (VE), parâmetros de função diastólica e o volume do átrio esquerdo (AE) para entender em qual estágio encontra-se a doença.

European Heart Journal (2022) 43, 3794–3810
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Contudo, será que, com o uso das (não tão) novas tecnologias, seria possível identificar alterações em fases mais precoces da doença, permitindo melhores ajustes terapêuticos e, por consequência, redução de morbimortalidade?

Em resposta ao aumento da pós-carga (pressão arterial elevada), o coração inicialmente adota um “estado” de hipercinesia para tentar superar esta nova condição hemodinâmica.

Nesta fase, antes mesmo de haver aumento da espessura relativa (remodelamento concêntrico) e do índice de massa (hipertrofia concêntrica), haverá um aumento da rotação apical – twist (lembrem-se: a ponta é quem manda!) e um padrão de ativação mais proeminente nos segmentos apicais.

Observem um aumento da rotação apical (linha verde), resultando em maior twist (linha branca) no paciente hipertenso em reposta ao aumento da pós-carga.

Através do uso do strain global longitudinal (SGL) e da análise do trabalho miocárdico, é possível documentar o aumento da ativação apical.

A – paciente normotenso: SGL com padrão homogêneo; B – paciente hipertenso: SGL com padrão mais heterogêneo, com aumento no sentido apical.
Trabalho Miocárdico: paciente normotenso, padrão homogêneo;
Trabalho Miocárdico: paciente hipertenso, aumento do trabalho na ponta em resposta ao aumento da pós-carga.

Perceba que, embora ainda não tenhamos alteração estrutural, é possível observar alterações na mecânica cardíaca (ou seja, alterações funcionais) em uma fase muito inicial da doença – antes mesmo de haver, por exemplo, remodelamento concêntrico do VE.

Se o estímulo (pressão alta) persistir, a doença segue o seu curso e logo teremos o estabelecimento de mudanças estruturais cardíacas na tentativa de compensar o aumento da pós-carga. Nesta fase, teremos a presença de remodelamento ou hipertrofia concêntrica do VE, como também disfunção diastólica.

Além da avaliação convencional pela ecocardiografia bidimensional, a análise da função do átrio esquerdo pode trazer informações úteis sobre a função diastólica do ventrículo esquerdo.

Uma redução da fase de reservatório do átrio esquerdo já indica uma maior rigidez ventricular e alteração na função diastólica do VE.

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A redução do Strain Rate da Onde E também pode ser um parâmetro útil, indicando disfunção diastólica precoce quando < 1.0.

Ilustração de como é feita a avaliação do Strain Rate da onda E (SrL).

À esta altura, embora tenhamos ainda uma fração de ejeção preservada, é possível documentar disfunção sistólica subclínica com a redução do SGL.

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À medida em que a doença persiste, seja pelo não diagnóstico ou pela instituição de um tratamento inefetivo (até 2/3 dos pacientes hipertensos apresentam controle subótimo), haverá progressão do dano cardíaco e evolução, em fases mais avançadas, para disfunção ventricular esquerda.

Por outro lado, as técnicas avançadas também podem ser utilizadas para avaliar efetividade terapêutica.

Observa-se melhora do padrão do SGL e aumento da fase de reservatório em paciente hipertenso após 6 meses de tratamento adequado. (European Heart Journal (2022) 43,3794–3810https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac393
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