Há poucas semanas eu trouxe uma meta-análise sobre o efeito dos inibidores de miosina em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMPH) obstrutiva sintomática. Trago aqui mais outro estudo, com ênfase na evolução ecocardiográfica destes pacientes.
Estudo com objetivo de avaliar, a partir de uma análise secundária do estudo EXPLORER-HCM, os efeitos do mavacamten nos parâmetros ecocardiográficos de pacientes com CMPH obstrutiva e como essas alterações se correlacionam com melhora nos biomarcadores cardíacos e capacidade funcional.
Trata-se de um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado, randomizado, fase III. Foram avaliados pacientes com (1) pelo menos 18 anos de idade, (2) gradiente de pico de via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) ≥ 50 mmHg (em repouso, durante manobra de Valsalva ou exercífcio), (3) fração de ejeção ≥ 55% e (4) sintomas (Classe Funcional II-III).
A avaliação ecocardiográfica foi realizada no início do seguimento e nas semanas 4, 6, 12, 18, 22, 26, 30 (final do tratamento) e 38 (final do estudo). Ecocardiograma pós-exercício foi realizado no início do seguimento e na semana 30.
Do total de 251 pacientes com CMPH obstrutiva sintomática do estudo EXPLORER-HCM, 123 (49%) receberam terapia com mavacamten e 128 (51%), placebo. A idade média dos participantes foi de 58.5 anos, sendo 41% dos pacientes do sexo feminino, com 92% em uso de beta-bloqueador ou bloqueador de canal de cálcio.
Um total de 9 pacientes (7 do grupo intervenção e 2 do grupo placebo) apresentaram redução da fração de ejeção (média 48% – 35% a 49%), outros 7 participantes (intervenção: 04; placebo: 03) descontinuaram o tratamento e não houve perda de seguimento ao longo das 30 primeiras semanas.
Aqueles que apresentaram queda da FEVE, tiveram recuperação deste parâmetro com suspensão temporária do tratamento.
A avaliação ecocardiográfica basal dos pacientes mostrava padrão característico da CMPH com (1) aumento da espessura diastólica da parede, (2) velocidades reduzidas das ondas e´, (3) relação E/e´ elevada e (4) aumento leve do átrio esquerdo.
Para aqueles pacientes que apresentaram movimento sistólico anterior da valva mitral (SAM) no início do seguimento, o tratamento com mavacamten por 30 semanas levou a resolução completa deste achado em 80.9% dos pacientes (n = 76 de 94) comparado com 34% dos pacientes do grupo placento (n = 33 de 97), uma diferença de 46.8% (95%IC: 34.5% a 59.2%; P < 0.0001).
Já para aqueles com insuficiência mitral (IMi), 9% (n = 10 de 111) dos pacientes do grupo intervenção apresentaram melhora completa, melhora não observada em nenhum paciente do grupo placebo (diferença de 9.0% [95% CI: 3.7% a14.3%]; P <
0.001).
Houve redução da FEVE comparado com o grupo placebo (valor médio 74% ± 6% vs 74% ± 6%; média de redução de –3.9% [95% CI: –5.3% a –2.5%] x –0.01% [95% CI: –1.2% a1.2%]; P < 0.0001).
Pacientes que receberam terapia com mavacamten apresentaram melhora significativa dos parâmetros de função diastólica em comparação com os pacientes do grupo placebo.
A redução média do volume indexado do átrio esquerdo (AE) ao término do tratamento (semana 30) foi de -7.5 ml/m² (95%IC: -9.0 a -6.1 ml/m²) com a terapia contra -0.1 ml/m² (95%IC: -1.6 a 1.5 ml/m²) no grupo placebo (P < 0.0001).
Uma melhora significativa nos volume indexado do AE, e´ septal e lateral, e na relação E/e´ lateral foram observadas já a partir da semana 18 e se mantiveram durante o seguimento até a semana 30.
A redução do gradiente de pico da VSVE (repouso e Valsalva) , do volume indexado do AE e da relação E/e´ foi similar entre os pacientes tratados com mavacamten com e sem melhora completa do SAM.
O diâmetro diastólico (DD) final do VE não apresentou mudança significativa após a semana 30 de tratamento com mavacamten comparado com placebo (mean SD baseline of 40 ± 5 mm vs 41± 5 mm; mean decrease from baseline of –1.0 mm [95% CI: 1.5 to –0.4 mm] vs –0.3 mm [95% CI: –0.9 to 0.3 mm]; P = 0.05).
Já o diâmetro sistólico (DS) final aumentou de forma leve (23 ± 3 mm x 24 ± 4 mm, média de alteração 1.0 mm [95%UC: 0.2 a 1.8 mm] x -0.3 mm [95%IC: -0.9 a 0.3 mm]; P = 0.02).
A espessura diastólica da parede posterior (PP) apresentou redução em comparação com o grupo placebo (12 ± 2 mm x 11 ± 2 mm, alteração média de -0.6 mm [95%IC: -0.9 a 0.3 mm] x 0.3 mm [95%IC: 0.0 a 0.6 mm]; P < 0.0001).
Mavacamten não levou a mudanças significativas no septo interventricular, enquanto que no grupo placebo foi observado um aumento significativo da espessura diastólica (17 ± 3 mm x 17 ± 3 mm, alteração média de 0.1 mm [95%IC: -0.2 a 0.4 mm] x 1.4 mm [95%IC: 1.0 a 1.7 mm]; P < 0.0001).
Houve forte correlação entre a redução dos níveis de NT-proBNP e diversos parâmetros ecocardiográficos, incluindo os gradientes na VSVE, volume indexado do AE, relação E/e´ e e´.
A redução no gradiente da VSVE em repouso demonstrou a maior correlação com a diminuição do NT-proBNP (β = 0.02, 95% CI: 0.01 a 0.03; P < 0.0001). Essa associação esteve presente nos pacientes com gradiente de pico, em repouso, ≥ 30 mmHg ou naqueles com gradiente ≥ 50 mmHg em testes provocativos.
Já a redução do volume indexado do AE apresentou fraca correlação com a redução de troponina I (β = 0.08, 95% CI: 0.15 a 0.00; P = 0.041).
Não houve associação significativa entre nível de troponina ou VO2 com variáveis ecocardiográficas.
Assim, após tratamento durante 30 semanas com mavacamten, a maior parte dos pacientes apresentou resolução completa do SAM, um importante elemento da obstrução dinâmica da VSVE.
Ainda, houve melhora dos marcadores de função diastólica, com apenas uma leve redução da FEVE (a melhora do gradiente da VSVE e do SAM ocorreu com uma redução média de apenas 4% da FEVE, sem alterações significativas da frequência cardíaca).
A redução dos (1) gradiente da VSVE, (2) volume indexado do AE e (3) relação E/e´ se associou com diminuição do NT-proBNP, importante marcador de estresse parietal cardíaco e com valor prognóstico significativo.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.