DVI na Estenose Mitral Degenerativa:

A calcificação do anel mitral, bem como dos folhetos valvares, é uma condição prevalente e uma causa comum de estenose mitral (EMi). A dita calcificação do anel mitral (mitral anular calcification) apresenta 04 mecanismos diferentes na sua fisiopatologia: (1) degeneração, (2) aterosclerose, (3) aumento do estresse parietal no aparato valvar e (4) metabolismo anormal do cálcio.

Todos esses processos levam a uma calcificação distrófica, aumento do metabolismo lipídico e expressão de fatores de crescimento e citocinas inflamatórias. Macroscopicamente, temos alterações morfológicas do anel mitral que levam a alterações da dinâmica desta estrutura durante o ciclo cardíaco e calcificação que pode se estender para o miocárdio adjacente e consequente obstrução do fluxo na via de entrada do ventrículo esquerdo (VE).

Em relação à avaliação ecocardiográfica, a maior parte dos pontos de cortes dos diferentes parâmetros funcionais e estruturais (planimetria, PHT e análise pelo Doppler) foram validados no contexto da estenose mitral de etiologia reumática, porém são habitualmente utilizados na disfunção valvar degenerativa.

É verdade também que boa parte dos parâmetros são influenciados pela frequência cardíaca, status hemodinâmico e pelas complacências atrial e ventricular. Um parâmetro que não fosse influenciado por esses fatores, portanto, seria extremamente útil no nosso dia-a-dia.

Estudo que propôs a utilização do “dimensionless index – DI” para auxiliar na avaliação da gravidade da EMi através da ecocardiografia.

Estudo unicêntrico, retrospectivo, com pacientes portadores de EMi com gradiente médio ≥ 4 mmHg. A área valvar mitral foi estimada pela equação de continuidade e o DI calculado a partir da divisão do VTI do fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pelo VTI do fluxo mitral.

Estenose mitral degenerativa foi definida como aquela associada à presença de calcificação severa do anel mitral com acometimento dos folhetos valvares resultando em restrição de mobilidade e obstrução do influxo mitral.

Pacientes com passado de valvoplastia mitral por balão, fração de ejeção < 50%, frequência cardíaca ≥ 100 bpm, estenose aórtica importante e regurgitação valvar (mitral ou aórtica) maior que leve foram excluídos da análise. Um total de 64 pacientes com EMi degenerativa foram avaliados e comparados com outros 24 portadores de EMi de etiologia reumática (mesmo apresentando algum critério de exclusão).

Pacientes com EMi degenerativa eram mais velhos (77 ± 12 vs 61 ± 15 y, P < .001) e maior parte dos pacientes era do sexo feminino (80% no grupo de EMi degeneratia vs 83% no grupo de EMi reumática, P = .7). Houve maior prevalência de fibrilação atrial (FA) no grupo de EMi reumática (38% vs 14% no grupo de EMi degenerativa, P = .034) e os pacientes do grupo de EMi degenerativa apresentaram menores valores de gradiente médio (6.0 ± 1.8 vs 7.9 ± 2.9, P < .003) e maiores valores de área valvar (1.4 ± 0.4 vs 0.98 ± 0.3 cm2), apesar de valores semelhantes de volume sistólico ejetado.

A média do gradiente médio de todos os participantes foi de 6.3 mmHg e os pacientes com valores acima disto (n = 39) apresentavam maior área valvar no grupo da disfunção valvar degenerativa (n = 24) em comparação com os portadores de EMi reumática (n = 14): 1.4 ± 0.4 vs 0.8 ± 0.2 cm2, P = .001.

A frequência de um estado “baixo fluxo” (stroke volume < 35 ml/m²) foi de 41% no grupo de EMi degenerativa e de 43% no grupo de etiologia reumática. Independente do volume sistólico ejetado, o gradiente médio (Gmed) foi significativamente menor no grupo de EMi degenerativa.

Ainda em relação ao Gmed, não houve diferença significativa, no grupo de EMi degenerativa, entre os pacientes com e sem FA.

Os pacientes do grupo de EMi degenerativa foram estratificados de acordo com a área valvar para entender a associação da gravidade da estenose valvar com outras variáveis ecocardiográficas.

À medida em que a gravidade da estenose valvar aumentou, foi observada um aumento gradual da velocidade da onda E mitral. A relação E/A, porém, não se correlacionou com a gravidade da disfunção valvar.

Já em relação ao DI, houve uma diferença estatisticamente significativa entre os três diferentes grupos (leve / moderada / importante), sendo menor naqueles com EMi importante.

Não foi observada uma correlação entre o Gmed e o DI.

Um DI ≤ 0.50 se associou com uma área valvar ≤ 1.5 cm² (AUC: 0.971, P = 0.001), enquanto que um valor ≤ 0.35 apresentou associação com uma área valvar ≤ 1.0 cm² (AUC: 0.965, P = 0.001).

A correlação interclasse* para o Gmed foi de 0.909 (IC: 0.546-0.982, P < 0.001) e de 0.966 (IC: 0.828-0.993, P < 0.001) para a área valvar. Já para o DI, foi obtido um valor de 0.980 (IC: 0.899-0.996, P < 0.001) sugerindo excelente aplicação para todas as três variáveis.

*A Correlação Interclasse (Inter-class correlation) mede a relação ou similaridade entre diferentes grupos ou tipos de classes de dados.

Houve uma tendência (não significativa) para uma menor sobrevida para aqueles com área valvar ≤1.0 cm² e um DI ≤ 0.35.

Os parâmetros área valvar ≤ 1.5 cm², Gmed > 7 mmHg e volume sistólico ejetado indexado ≤ 0.35 não foram preditores de mortalidade.

Apesar de uma correlação fraca com a gravidade da EMi degenerativa, o DI pode ser utilizado como uma alternativa na avaliação desta valvopatia, segundo os autores.