Até o presente momento, apenas pacientes com estenose aórtica (EAo) anatomicamente importante têm benefício de intervenção. Assim, é fundamental definir a gravidade anatômica.
Os exames complementares que auxiliam a avaliação incluem eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax, ecocardiograma, tomografia computadorizada (TC) e estudo hemodinâmico, sendo o ecocardiograma aquele de maior relevância na avaliação inicial.
Neste, a EAo importante é definida como área valvar ≤ 1,0 cm² e/ou área valvar aórtica indexada ≤ 0,6 cm²/m² na presença de gradiente médio (Gmed) ventrículo esquerdo/aorta ≥ 40 mmHg ou velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4.0 m/s.
Uma situação especial são os pacientes com EAo baixo fluxo/baixo gradiente, definido por área valvar aórtica ≤ 1,0 cm² e Gmed < 40 mmHg. Quando confirmada a gravidade anatômica, também há indicação de intervenção.
Para isso, naqueles com EAo baixo fluxo/baixo gradiente e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, além de atentar para possíveis erros de aferição das medidas ecocardiográficas, devemos ter os seguintes parâmetros para a definição de EAo importante:
Pacientes com todos os parâmetros acima, porém com volume ejetado indexado normal (> 35 ml/m²) são definidos como portadores de EAo normofluxo e baixo gradiente.
Há pouco evidência na literatura sobre essa condição e, desta forma, não existe consenso sobre a melhor conduta nesses pacientes, com tendência a abordagem valvar caso sejam sintomáticos sem outra justificativa.
Já naqueles pacientes com baixo-fluxo e baixo-gradiente com FEVE reduzida (baixo-fluxo clássico), devemos realizar o ecocardiograma com estresse com baixa dose de dobutamina ( 20 mcg/Kg/min).
O primeiro passo é avaliar a resposta contrátil do ventrículo, denominada reserva contrátil. Na presença de reserva contrátil (aumento ≥ 20% do volume sistólico ejetado e/ou > 10 mmHg no Gmed), pacientes com redução ou manutenção da área valvar aórtica no pico do estresse possuem EAo importante (aceita-se aumento da área valvar de até 0,2 cm² como critério de manutenção da área valvar).
Pacientes com aumento da área valvar ≥ 0,3 cm² e área valvar aórtica final > 1,0 cm² são definidos como portadores de estenose moderada (pseudoimportante).
Se não houver reserva contrátil, também deve ser realizada a avaliação com escore de cálcio valvar para a definição da gravidade anatômica, pois tais pacientes (sem reserva contrátil e com EAo importante) possuem, da mesma forma, benefício com a realização de intervenção cirúrgica ou transcateter.
Avaliação Etiológica
A etiologia degenerativa/calcífica vem crescendo expressivamente devido ao aumento na expectativa de vida na população, chegando a uma prevalência de até 5% nas pessoas acima de 75 anos.
Atualmente é a principal causa de EAo, possuindo relação com os mesmos fatores de risco da aterosclerose, acometendo até 4.5% dos pacientes com mais de 75 anos nos países desenvolvidos.
Na população mais jovem, as principais etiologias são (1) reumática e (2) bivalvular/bicúspide.
Outras características da EAo reumática são acometimento mitroaórtico e associação com diferentes graus de regurgitação aórtica. Já a etiologia bicúspide acomete cerca de 2% da população, estando associada em cerca de 70% dos casos a aortopatia.
No Brasil, devido à sua pirâmide etária transicional, típica de países em desenvolvimento, encontramos um pico bimodal de prevalência de EAo, ou seja, encontramos pacientes de todas as etiologias nas diferentes faixas etárias.
Complicadores
No caso de ausência de sintomas, devemos avaliar a presença de complicadores para indicar intervenção. Atualmente, os complicadores contemplados nas diretrizes são:
(1) Disfunção ventricular esquerda com FEVE < 50% – as diretrizes europeias consideraram uma FEVE < 55% para indicação de abordagem valvar em pacientes assintomáticas. As diretrizes americanas mencionam aumento de risco com FEVE < 60%. Além disso, nos pacientes assintomáticos, caso haja queda da FEVE progressiva abaixo de 60%, as diretrizes consideram a abordagem depois de terem sido excluídas outras causas.
(2) Teste Ergométrico – contraindicado em pacientes sintomáticos e/ou com disfunção ventricular esquerda. São considerados critérios de positividade (1) capacidade funcional limitada, (2) resposta pressórica inadequada (ascensão da PAS < 20 mmHg ou PAS com queda > 10 mmHg), (3) arritmias (taquicardia ventricular ou > 4 extrassístoles ventriculares sucessivas, e (4) infradesnivelamento do segmento ST > 2 mm horizontal ou descendente.
(3) EAo Crítica – área valvar aórtica < 0,7 cm², velocidade máxima ≥ 5,0 m/s, Gmed ≥ 60 mmHg.
Outros parâmetros de interesse são o strain longitudinal e a fibrose miocárdica pela ressonância magnética. Evidências sugerem que a redução do strain longitudinal é um marcador precoce de alteração da contratilidade ventricular, mesmo com FEVE preservada, podendo ser um marcador de necessidade de abordagem valvar em pacientes assintomáticos, inclusive com maior tendência de mortalidade quando < 14,7%.
Acompanhamento Individualizado
Pacientes que não possuem indicação de intervenção devem ser monitorados frequentemente, por risco de progressão da doença.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.