Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026: Insuficiência Aórtica

O ecocardiograma com Doppler colorido é a ferramenta diagnóstica necessária para a confirmação da (1) gravidade anatômica da insuficiência aórtica (IAo), bem como para a avaliação da (2) etiologia, presença ou não de (3) dilatação da aorta ascendente e avaliação dos (4) diâmetros ventriculares e (5) função ventricular.

A quantificação do grau de regurgitação é feita por meio de critérios qualitativos e quantitativos. A alteração da morfologia valvar e a presença de falha de coaptação dos folhetos, grandes jatos de regurgitação, dilatação ventricular e a ocorrência de fluxo holodiastólico reverso na aorta descendente inferem valvopatia anatomicamente importante.

Conjuntamente, os seguintes parâmetros ecocardiográficos definem a gravidade anatômica:

O ecocardiograma transesofágico e o ecocardiograma tridimensional têm sido cada vez mais incorporados na prática clínica, sendo úteis especialmente em casos em que a análise transtorácica é limitada, como na presença de jatos excêntricos, e na avaliação anatômica da valva aórtica, como na valva aórtica bicúspide.

Em alguns casos, o ecocardiograma pode não ser decisivo na determinação da gravidade anatômica da IAo, isto é, podemos estar diante de um paciente com alta suspeita clínica de insuficiência aórtica importante, mas sem critérios de gravidade claros ao ecocardiograma.

Nesses casos, em que há dissociação clínico-ecocardiográfica, recomenda-se a incorporação de outros métodos diagnósticos auxiliares, como o estudo hemodinâmico e a ressonância magnética (RM) cardíaca.

Nos casos em que há dilatação da aorta, a angiotomografia é o método de escolha para a determinação do maior diâmetro da aorta, importante para a definição do tratamento cirúrgico do paciente.

Avaliação Etiológica

A IAo pode ser causada por doenças primárias das cúspides semilunares e/ou aortopatias envolvendo o ânulo valvar.

Entre as etiologias envolvendo os folhetos valvares, destacam-se a febre reumática, sequela de endocardite infecciosa, degenerativa e malformações congênitas, como a valvopatia bicúspide e a degeneração mixomatosa.

Quanto às alterações relacionadas ao anel valvar aórtico, destacam-se a dissecção de aorta ascendente (geralmente associada a IAo aguda), dilatações aneurismáticas (provocadas principalmente por hipertensão arterial sistêmica e doença do colágeno, como síndrome de Marfan e Ehler-Danlos), espondiloartropatias soronegativas (espondilite anquilosante, doença de Reiter), aortite sifilítica e arterite de Takayasu.

Em países desenvolvidos, há predomínio das etiologias bicúspide e degenerativa, seja por dilatação da aorta ou por calcificação/retração de folhetos. Já em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, a doença reumática ainda é responsável por grande parte dos casos, sendo frequente em adultos jovens e comumente associada à valvopatia mitral.

Complicadores

O principal complicador associado à IAo é a perda de função ventricular esquerda, associada ao aumento do estresse sistólico e à hipertrofia excêntrica do VE.

Estudos mostram que a presença de FEVE < 55% e, principalmente, abaixo de 50% associa-se a maiores taxas de mortalidade. Além disso, a queda da FEVE associa-se também a piores desfechos pós-operatórios, com um importante incremento na mortalidade.

O remodelamento ventricular, ainda que compensatório nas fases iniciais, torna-se também um fator de pior prognóstico durante a história natural da doença, com impacto negativo principalmente na insuficiência aórtica não reumática.

Estudos mostram que valores de diâmetro diastólico do VE > 75 mm em reumáticos e > 70 mm em não reumáticos, além de valores de diâmetro sistólico do VE > 55 mm em reumáticos e > 50 mm em não reumáticos associam-se a maior mortalidade.

Atualmente, destaca-se a importância da indexação desses diâmetros para a superfície corporal, especialmente em pacientes com pequena superfície corporal, com as mulheres, e naqueles com FEVE entre 50-55%.

Um diâmetro sistólico do VE indexado > 25 mm/m² associa-se a piores desfechos, tanto em termos de mortalidade quanto da piora dos sintomas e disfunção ventricular.

Evidências recentes sugerem que valores ainda menores de diâmetro sistólico final do VE indexado (> 20-22 mm/m²) podem estar associados a desfechos adversos, podendo ser levados em consideração especialmente em pacientes de baixo risco cirúrgico.

Além disso, sugere-se que índices volumétricos, particularmente o volume sistólico final indexado, podem ser superiores às dimensões lineares na predição de desfechos. Um volume sistólico final indexado ≥ 43-45 mL/m² foi validado como preditor de eventos adversos em pacientes assintomáticos com FEVE preservada.

O strain longitudinal global tem emergido como marcador sensível de disfunção sistólica subclínica, detectando alterações antes da queda da FEVE. Valores de strain global longitudinal < 18-19% predizem maior mortalidade antes e após a troca valvar aórtica, enquanto que o strain global longitudinal 15% confere risco 2-3 vezes maiore de eventos adversos.

Mais do que valores de corte fixo, sabe-se que, em pacientes assintomáticos, a progressiva dilatação do VE ou a progressiva queda da FEVE, mesmo não atingindo os valores supracitados, bem como alterações funcionais com do strain longitudinal global, devem ser levadas em consideração para a indicação de intervenção.

Acompanhamento

Aqueles pacientes que se apresentam assintomático e sem complicadores ou portadores de IAo leve ou moderada devem manter um acompanhamento individualizado com reavaliações clínicas e ecocardiográficas periódicas a fim de obter a detecção precoce da necessidade de intervenção.

Destacamos atenção especial para aqueles pacientes que apresentam indicação de outro procedimento cirúrgico, como cirurgia de revascularização coronária, aorta ascendente ou abordagem de outra válvula.

Nesses casos, na presença de IAo importante assintomática e sem complicadores, a cirurgia da válvula aórtica por oportunidade é recomendada, devendo também ser considerada naqueles com IAo moderada.

IAo Aguda

A IAo aguda pode ser resultante de alterações no aparato valvar, como na endocardite infecciosa, por complicações de procedimentos transcateter ou por alterações na aorta, especialmente pela dissecção de aorta e também pós trauma torácico.

Diferente da IAo crônica, a sobrecarga de volume na IAo aguda se depara com um VE não remodelado, resultando em congestão pulmonar grave e redução do débito cardíaco, podendo levar à choque cardiogênico e, portanto, à necessidade de cirurgia de urgência.

O ecocardiograma é ferramenta fundamental para a confirmação diagnóstica e avaliação da gravidade e mecanismo da IAo.

A dissecção aguda de aorta pode ser suspeitada pelo ecocardiograma, mas a angiotomografia de aorta é o método de primeira escolha quando existe suspeita. Quando indisponível, o ecocardiograma transesofágico pode ser utilizado com maior sensibilidade e especificidade em relação ao transtorácico.