A doença multivalvar corresponde ao acometimento simultâneo de duas ou mais válvulas cardíacas, podendo apresenta-se com lesões estenóticas e/ou regurgitativas e ter origem primária ou secundária.
Distingue-se da dupla lesão valvar, já que esta diz respeito a dois tipos de lesão (estenose e insuficiência) em uma mesma válvula.
Estima-se que aproximadamente 30-50% dos pacientes com doença valvar esquerda nativa apresentam lesões valvares moderadas ou importantes associadas, e seu prognóstico é pior do que o de pacientes com doença valvar isolada.
Apesar de frequente e complexa, é uma condição subdiagnosticada e subtratada, inadequadamente abordada pelas diretrizes internacionais.
Definição da Gravidade Anatômica
O diagnóstico da doença multivalvar irá depender de (1) quais são as válvulas acometidas, (2) qual o tipo de lesão (estenose ou insuficiência) e (3) qual é a valvopatia predominante.
O ecocardiograma é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico e determinação da gravidade anatômica de cada valvopatia.
Na doença multivalvar, o desafio diagnóstico é especialmente maior, uma vez que as repercussões hemodinâmicas decorrentes da lesão de uma válvula podem interferir na avaliação funcional de outra, podendo tanto subestimar quanto superestimar o grau da disfunção.
O aumento da pós-carga e pressão intraventricular na estenose aórtica moderada ou importante pode resultar em superestimação da gravidade da insuficiência mitral, por exemplo, assim como a presença de insuficiência mitral pode subestimar o gradiente transaórtico na estenose aórtica.
Desse modo devemos ter em mãos informações sobre diferentes parâmetros (área valvar, gradientes, velocidade dos jatos, orifício regurgitante, etc), a fim de, correlacionando-os com dados clínicos, obter a correta graduação de cada valvopatia.
Avaliação Etiológica
As valvopatias primárias, que decorrem do acometimento primordialmente do aparato valvar, abrangem as etiologias (1) reumática, (2) degenerativa, (3) congênita, (4) actínica, (5) endocardite infecciosa, entre outras.
Atenção especial deve ser dada aos casos de febre reumática, uma vez que o acometimento primário de mais de uma válvula pode ocorrer de forma simultânea ou apresentar evolução extemporânea, representando a maioria dos casos de doença multivalvar primária em países subdesenvolvidos, incluindo o Brasil.
Quanto à etiologia degenerativa, é mais frequente em países desenvolvidos, podendo coexistir a estenose aórtica e mitral calcíficas.
Na presença de aortopatias, como na síndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos, as insuficiência mitral e aórtica também podem coexistir.
Já as valvopatias secundárias, resultantes de alterações na geometria das câmaras direitas ou esquerdas, levam, consequentemente, à insuficiência tricúspide e mitral, respectivamente. Entre suas causas, destacam-se a etiologia isquêmica e as miocardiopatias dilatadas.
Além disso, na doença multivalvar, o acometimento primário e secundário podem coexistir, isto é, a disfunção de uma válvula pode ser secundária ao acometimento primário de uma outra a jusante, como a insuficiência tricúspide que acompanha a estenose mitral primária e a insuficiência mitral funcional secundária à estenose e insuficiência aórtica.
Complicadores
Assim como ocorre em doença univalvar, devemos pesquisar a presença de complicadores nos pacientes assintomáticos a fim de avaliar a indicação de intervenção.
Na doença multivalvar, os complicadores decorrem da valvopatia com maior gravidade anatômica. Além disso, uma particularidade desses pacientes é que justamente a evolução de uma valvopatia com complicadores pode levar ao surgimento de outra disfunção valvar associada, como a estenose mitral com hipertensão pulmonar e insuficiência tricúspide secundária, por exemplo.
O acompanhamento individualizado para pacientes assintomáticos e sem complicadores está resumido na tabela a seguir.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.