Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026

A insuficiência cardíaca (IC) e uma síndrome clínica complexa de elevada prevalência, associada a alta letalidade e com enorme impacto na qualidade de vida dos seus portadores.

Desde a publicação da última diretriz em 2018, vários avanços significativos emergiram nos cenários de diagnóstico, tratamento e monitoramento dos pacientes com IC, notadamente a IC com fração de ejeção preservada (ICFEp).

Vamos iniciar uma série de postagens voltadas para e ecocardiografia com as atualizações presentes nesta recente publicação.

A fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE) constitui um parâmetro central na IC, orientando a estratificação prognóstica e a decisão terapêutica. Apesar da sua importância, a avaliação isolada da FEVE é intrinsecamente limitada, uma vez que outros exames de imagem podem fornecer informações adicionais relevantes para a caracterização do seu fenótipo.

De qualquer forma, há um consenso atual de que o valor de corte de 50% para FEVE seja usado para definir sua redução significativa.

Assim, pacientes com FEVE ≥ 50% são classificados como portadores de ICFEp. Termos como “FEVE normal” ou “IC diastólica” têm sido progressivamente abandonados. Isso de deve ao fato de que muitos desses pacientes apresentam disfunção sistólica detectável por outros parâmetros além da FEVE.

Nesta diretriz, o termo “IC com FEVE levemente reduzida“, para denominar pacientes com FEVE entre 41-49% foi excluído.

Do ponto de vista evolutivo, a identificação de um contingente crescente de pacientes em estágio C e evolução favorável, caracterizada por melhora clínica sustentada e remodelamento reverso, causados pela terapêutica medicamentosa otimizada, reforça a necessidade de propostas classificatórias mais abrangentes, que integrem parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem.

Desta maneira, pacientes com FEVE basal ≤ 40%, que exibem aumento ≥ 10 pontos percentuais e uma medida evolutiva, com FEVE > 40%, mas ainda com FEVE < 50%, com sintomas persistentes (Classe Funcional II-IV), valores elevados de peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) e anormalidades estruturais persistentes ao ecocardiograma, são classificados como IC melhorada.

Já pacientes inicialmente com FEVE < 50% podem apresentar recuperação funcional com elevação da FEVE para valores > 50%, acompanhada de melhora sintomática e redução de biomarcadores, configurando os fenótipos denominados IC em remissão ou IC recuperada.

A IC em remissão caracteriza-se por FEVE inicial < 50%, com incremento ≥ 10 pontos e FEVE final > 50%, com o paciente tornando-se assintomático ou com sintomas leve (CF I-II), mantendo apenas anormaliddaes estruturais ecocardiográficas mínimas e discreta elevação do NT-proBNP.

Já a IC recuperada é definida por FEVE inicial ≤ 50%, com incremento ≥ 10 pontos e FEVE sustentada > 50% por pelo menos 12 meses, associada à normalização dos parâmetros estruturais e funcionais cardíacos, ausência de sintomas (CF I) e níveis normais de NT-proBNP.

Para o correto diagnóstico, há a necessidade de uma abordagem integrada que combine achados clínicos, níveis de peptídeos natriuréticos (NP) e métodos de imagem.

O ecocardiograma é uma ferramenta segura, disponível e com capacidade de permitir uma avaliação abrangente da estrutura e função cardíacas de pacientes com suspeita de IC.

Naqueles pacientes em que não se encontram anormalidades estruturais ou funcionais cardíacas compatíveis, o diagnóstico de IC é improvável e outras causas para os sintomas do paciente devem ser investigadas.

É importante considerar que o emprego desses critérios tem elevada especificidade para o diagnóstico de IC, em torno de 90%. Contudo, nos pacientes com ICFEp, com fenótipo de dispneia aos esforços, a sensibilidade é reduzida, em torno de 60%.

A determinação da etiologia da IC representa um passo crucial para o estabelecimento de estratégias terapêuticas personalizadas, pilar da medicina de precisão.

O ecocardiograma abrangente fornece informações valiosas para a identificação da etiologia da IC, destacando-se o uso do strain miocárdico, útil para a detecção precoce e caracterização de cardiopatias específicas em abordagem multimodal.

Cardiomiopatias como Causa de IC

As cardiomiopatias (CMP) são definidas como um distúrbio miocárdico no qual o músculo cardíaco é estrutural e funcionalmente anormal na ausência de causas secundárias, tais como (1) DAC, (2) hipertensão), (3) doença valvular, (4) doença pericárdica e (5) doença cardíaca congênita.

São classificadas de acordo com os subtipos de fenótipos com base na identificação das principais características morfológicas e funcionais do miocárdio em (1) cardiomiopatia hipertrófica, (2) cardiomiopatia dilatada, (3) cardiomiopatia ventricular esquerda não dilatada, (4) cardiomiopatia arritmogênica e (5) cardiomiopatia restritiva.

O miocárdio não compactado, por outro lado, atualmente é classificado como um traço fenotípico, preferindo-se o termo hipertrabeculação, uma vez que ele pode se desenvolver isoladamente ou associado com outros fenótipos, como hipertrofia ou dilatação.

Dentro do fenótipo de ICFEr, inclui-se a CMP dilatada, que é caracterizada pela dilatação ventricular e disfunção sistólica na ausência de condições anormais de enchimento ou doença coronária significativa.

Dentro do fenótipo de ICFEp sem aumento da espessura das paredes do VE, situam-se as CMP restritivas não infiltrativas, incluindo-se a idiopática, a sarcoidose, hemocromatose, endomiocardiofibrose.

A CMP restritiva é definida pela presença de fisiologia restritiva (grave disfunção diastólica e aumento das pressões de enchimento do ventrículos) em pacientes com volumes diastólicos normais ou reduzidos de um ou ambos os ventrículos com volumes sistólicos normais ou reduzidos.

Dentro do fenótipo de ICFEp com aumento de espessura das paredes miocárdicas, encontram-se a CMP hipertrófica (CMPH) e as CMP restritivas infiltrativas, como a amiloidose cardíaca (AC).

A CMPH é definida como um aumento da espessura da parede miocárdica ≥ 15 mm em adultos ou ≥ 13 mm em adultos com parentes de primeiro grau com CMPH, em 01 ou mais segmentos das paredes do VE e que não possa ser explicada por condições anormais de enchimento ou da pós-carga, sendo a hipertrofia uma anormalidade primária causada por mutação de genes que codificam proteínas sarcoméricas.

É a forma mais comum de cardiomiopatia, podendo ser encontrada em até 1:250 invíduos.

Na AC, o aumento da espessura das paredes se dá pelo depósito no interstício miocárdico de fibrilas de proteínas mal enoveladas, sendo a forma mais comum a associada à transtirretina na forma selvagem, mas também podendo estar associada à mutação do gene da transtirretina nas formas hereditárias.

Antes avaliada como uma doença rara, atualmente ela é considerada etiologia de ICEFEp em 10-20% dos casos.

Exames Complementares

O ecocardiograma transtorácico é uma ferramenta segura, amplamente disponível e com capacidade de permitir uma avaliação abrangente da estrutura e função cardíacas de pacientes com suspeita de IC.

Além da FEVE, (1) espessuras das paredes, (2) estruturas das valvas e vasos centrais, (3) pericárdio, (4) parâmetros diastólicos, (5) volume atrial esquerdo e (6) estimativa da PA pulmonar, são essenciais na avaliação da função diastólica e na identificação de padrões de remodelamento cardíaco.

Além das informações sobre a estrutura do coração, podemos obter informações hemodinâmicas ao avaliar as funções sistólica e diastólica do VE, estimando, inclusive, as pressões de enchimento.

Através do Doppler, conseguimos informações essenciais para o manejo adequado dos pacientes com IC, visto que a volemia é o principal determinante para a presença de sinais e sintomas.

Através do gradiente sistólico entre o AD e o VD, obtido pelo Doppler contínuo da regurgitação tricúspide, em conjunto com a variação inspiratória da veia cava inferior, obtemos a pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP).

A função contrátil do VD e a PSAP são importantes marcadores prognósticos na IC.

A FEVE, calculada pelo método de Simpson, é de grande aplicação clínica, pois conseguimos estimar o grau de disfunção ventricular (leve, moderada ou grave). Na ICFEp, a fração de ejeção encontra-se preservada, sendo necessária a utilização de escores diagnósticos, que incluem informações ecocardiográficas.

O estudo da deformação miocárdica (strain global longitudinal – SGL) vem sendo cada vez mais utilizado, em especial na detecção subclínica de disfunção ventricular. Esse marcador pode ser de particular interesse em determinadas populações, em especial na cardiotoxicidade associada a quimioterápicos e nas cardiomiopatias.

O tratamento orientado por diretrizes da ICFEr é capaz de induzir o remodelamento cardíaco reverso, reduzindo os volumes cavitários e massa do VE, com aumento da FEVE em alguma parcela significativa de pacientes.

Estima-se que, ao longo do tempo, aproximadamente 50% dos pacientes mantêm FEVE ≤ 40%, enquanto cerca de 25% evoluem com aumento da FEVE, mas persistem com ICFEr, e outros 25% atingem FEVE > 50%.

Assim, o benefício da terapêutica pode ser mensurado por parâmetros estruturais, funcionais e clínicos, incluindo classe funcional, incremento da FEVE, redução das dimensões ventriculares, queda dos peptídeos natriuréticos (PN) e estabilidade clínica.

Desta forma, após a terapêutica otimizada, a trajetória clínica/laboratorial pode seguir três rotas distintas e progressivas dentro de um continuum: (1) melhora, (2) remissão ou (3) recuperação.

Além da FEVE, marcadores estruturais e funcionais adicionais contribuem para a estratificação prognóstica ao longo desse continuum. (1) Maiores diâmetros ou volumes diastólicos do VE associam-se a maior probabilidade de declínio subsequente da FEVE após melhora inicial. (2) A redução do SGL, mesmo na presença de FEVE recuperada, correlacionou-se com maior risco de eventos futuros. (3) O realce tardio pela ressonância cardíaca e o aumento do volume de tecido adiposo epicárdico também se associam a menor probabilidade de recuperação miocárdica.