Dilatação do anel valvar mitral: como definir pelo Eco 2D?

A insuficiência valvar mitral está entre as mais prevalentes causas de doença valvar cardíaca no mundo, acometendo mais de 2 milhões de americanos em 2000, com estimativas de dobrar essas cifras até 2030. O funcionamento da valva mitral está intimamente relacionado ao perfeito estado anatômico e funcional de todas as estruturas adjacentes, sendo assim não só as cúspides precisam ser avaliadas, mas o aparelho subvalvar (cordoalhas e músculos papilares), a função ventricular esquerda e o anel valvar. 

Vejamos a recomendação desta Diretriz Europeia:

A dilatação do anel valvar mitral está presente quando ocorre um aumento desproporcional das dimensões do anel em relação ao tamanho das cúspides, sendo causa potencial de regurgitação. De maneira geral, isso ocorre quando há aumento volumétrico do átrio esquerdo ou do ventrículo esquerdo. Em postagens recentes aqui no blog ECOPE, foi abordado aspectos da Classificação de Carpentier, demonstrando que na forma secundária do Tipo I (Carpentier Tipo I), tanto os pacientes com fibrilação atrial quanto aqueles com disfunção diastólica que resultam em aumento do volume atrial, podem cursar com dilatação do anel mitral. Os portadores de Cardiomiopatia dilatada, de origem isquêmica ou não, classificados como Carpentier Tipo IIIb, também podem evoluir com dilatação do anel valvar e, consequentemente, graus variados de refluxo valvar.

Mas, como avaliar objetivamente a dilatação anular mitral pela ecocardiografia 2D?

A Diretriz supracitada traz dois métodos para análise da dilatação do anel valvar. Para realização das medidas, deve ser utilizada a janela paraesternal em eixo longo. O diâmetro do anel valvar, então, deve ser obtido com a medida máxima antero-posterior ao nível da inserção das cúspides ao anel valvar medida em sístole. Já medida da cúspide anterior deve ser realizada em diástole, do ponto de sua inserção ao anel valvar à extremidade livre. Teremos dilatação anular quando um dos critérios abaixo estiverem presentes:

1. Comprimento do anel valvar / comprimento da cúspide anterior > 1,3
2. Comprimento do anel valvar > 35mm

A descrição do anel valvar é apenas uma das recomendações durante a análise do complexo valvar mitral, devendo também estar descrito o aspecto morfofuncional das cúspides e aparelho subvalvar, definindo o grau de regurgitação e fazendo o clínico perceber, com o máximo de clareza, se o caso em questão trata-se de uma lesão orgânica (primária) ou funcional (secundária) para a melhor tomada de decisão clínica.

Cabe destacar que as estruturas valvares não são mais vistas como elementos estáticos. O crescimento compensatório das cúspides pode ocorrer, secundário às alterações cardíacas apresentadas, e está sendo cada vez mais reconhecido. Um pouco mais além, a movimentação normal e a contração do anel mitral também são partes importantes para a manutenção da competência do complexo valvar mitral. A ecocardiografia 3D traz importante contribuição neste cenário, com melhor compreensão da mobilidade e variações de área do anel valvar presentes durante o ciclo cardíaco.

Referências:

1. Deferm, Sébastien, et al. Atrial functional mitral regurgitation: JACC review topic of the week. JACC, vol 71, Issue 19, 21 may 2019
2. Kim D, Heo R, Handschumacher M, et al. Mitral Valve Adaptation to Isolated Annular Dilation. J Am Coll Cardiol Img. 2019 Apr, 12 (4) 665–677.
3. Lancellotti, Patrizio et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography (2010)
4. Feger, J. Mitral annular dilation. Reference article, Radiopaedia.org. Revised in 21 dec 2021.