Comunicação Interventricular: classificação pela 11ª Iteration of the International Classification of Diseases – Striving for Consensus

A International Society for Nomenclature of Paediatric and Congenital Heart Disease é um grupo internacional (composto por especialistas nas área de cardiopediatria, cirurgia cardiovascular e patologistas com atuação em cardiologia) que elaborou um consenso na tentativa de unificar as diferentes formas de classificação das comunicações interventriculares (CIV). O resultado foi um sistema de classificação, aceito pela Organização Mundial de Saúde, conhecido como 11th Iteration of the International Classification of Diseases. 

Esta classificação proposta se utiliza tanto da abordagem baseada pela localização anatômica do defeito, bem como usando como referência as estruturas anatômicas que se relacionam ao defeito. Desta forma, ela faz uma “união” entre as duas principais formas de classificar as CIV, tentando chegar a um “denominador comum” quanto à descrição destas alterações. 

Como assim? As comunicações interventriculares podem ser descritas pela sua localização anatômica específica (por exemplo: perimembranosa, via de entrada, trabecular muscular, via de saída), sendo que as CIV de vias de entrada e de saída podem ainda ter, em suas descrições, a incorporação de termos que se baseiam nas estruturas que se relacionam ao defeito (por exemplo: CIV de via de saída pode ser descrita como justa-arterial  duplamente relacionada).  

E qual a lógica por trás dessas duas formas de descrição classicamente utilizadas? A classificação baseada com a localização anatômica em si (descrita como geographic approach) foca na localização da lesão em relação ao septo interventricular pela perspectiva do ventrículo direito (VD). O objetivo desta classificação é orientar a via de abordagem cirúrgica, seja ela através do átrio direito (AD), VD ou artéria pulmonar.

Já a classificação que utiliza como parâmetro as estruturas associadas ao defeito (descrita como borders approach) tem como objetivo auxiliar na determinação da localização do sistema de condução cardíaco, na tentativa de prevenir bloqueios atrioventriculares durante as intervenções.

Aqui vale uma observação: o estudo se refere a classificações utilizadas por diferentes sociedades de classes médicas, indo além das denominações habituais utilizadas por nós ecocardiografistas. Querem um exemplo? The Society of Thoracic Surgeons já utilizou uma classificação, considerada híbrida (geographic approach + borders approach), da seguinte forma:

• CIV tipo 1: subarterial, supra cristal, septal conal, infundibular;
• CIV tipo 2: perimebranosa, conoventricular;
• CIV tipo 3: via de entrada, tipo canal atrioventricular;
• CIV tipo 4: muscular.

Diante de um cenário com diferentes formas de descrição, algumas situações podem acontecer: (1) opiniões distintas em relação à anatomia cardíaca propriamente dita; (2) pode haver concordância em relação à anatomia, mas com o uso de um determinado termo para descrever estruturas diferentes, à depender do autor; (3) uma mesma estrutura pode ser descrita por diferentes termos.  

Nesse contexto, a classificação proposta utiliza-se de um esquema que inicialmente descreve o parâmetro anatômico (geography approach), porém destacando a importância da relação com as estruturas associadas (borders approach) de cada defeito. Os termos usados são perimembranosa central, via de entrada, muscular trabecular e via de saída. Quando à descrição se dá pela borders approach, temos perimembranosa, muscular e justa-arterial.

Vamos agora tentar entender as bases anatômicas para esse esquema proposto.

# Anatomia do Septo Interventricular:

As referências anatômicas do septo interventricular normal, sob a perspectiva do VD, são:

• Septo membranoso, com via atrioventricular do sistema de condução o atravessando pela margem ínfero posterior;
• Banda septal (trabeculação septo marginal), com suas vias póstero-inferior e anterossuperior do sistema de condução;
• Músculo papilar medial (músculo papilar do conus), normalmente situado na região póstero-inferior da banda septal e dá suporte à comissura anterosseptal da valva tricúspide;
• Infundíbulo subpulmonar, separando as valvas tricúspide e pulmonar.

# Defeito perimembranoso central:

Localiza-se na região central na base da massa ventricular, no espaço que seria ocupado pela parte interventricular do septo membranoso.

Esse tipo de CIV usualmente se localiza na comissura anterosseptal, por trás do folheto septal da valva tricúspide, e abaixo da comissura entre os folhetos coronariano direito e não coronariano da valva aórtica. Pode haver prolapso da valva aórtica, através do defeito, para o VD, resultando em distorção valvar com regurgitação aórtica. Em relação ao sistema de condução, situa-se abaixo e atrás do ramo póstero inferior da banda septal.

São sinônimos deste tipo de CIV: membranosa, perimembranosa, paramembranosa, conoventricular sem desalinhamento cono septal, tipo 2, infracristal e subaórtica.

# Defeito de via de entrada:

Se relacionam com a via de entrada do VD, estendendo-se ao longo do folheto septal da valva tricúspide. Está localizado abaixo do músculo papilar medial, do segmento póstero inferior da banda septal e da comissura anterosseptal da valva tricúspide.

São sinônimos deste tipo de CIV: tipo canal atrioventricular, perimembranosa com extensão posterior, tipo 3.

A CIV de via de entrada tipo perimembranosa é margeada anterossuperiormente pela região fibrosa contígua entre os folhetos de uma valva átrioventricular e uma valva arterial. Como o sistema de condução percorre esta região posteroinferiormente, o reparo cirúrgico deve utilizar uma sutura ao longo o anel do folheto septal da valva tricúspide, preservando as bordas póstero-inferior para se evitar bloqueios atrioventriculares.

Já a CIV de via de entrada muscular, apesar de ter localização similar, apresenta bordas exclusivamente musculares e não são contíguas ao tecido valvar atrioventricular.

# Defeito muscular trabecular:

Apresenta bordas exclusivamente musculares e se localiza na região apical do septo interventricular. Pode ser subdividido em mediosseptal, apical, póstero-inferior e anterossuperior.

A CIV muscular apical encontra-se distal à banda moderada, enquanto que os defeitos anterossuperior, mediosseptal e póstero-inferior se situam proximalmente em relação à banda moderadora.

# Defeitos de via de saída:

Se comunicam com a região da via de saída do VD na região da banda septal. Podem ser subdivididos em perimembranoso de via de saída, CIV de via de saída muscular, CIV justa arterial duplamente relacionada.

O artigo faz questão de enfatizar que este modelo proposto não tem como objetivo ser considerado melhor em relação às classificações já existentes, mas sim propor uma forma de unificar as descrições habituais.