Imagina se um médico pneumologista decide deixar de atender pacientes tabagistas simplesmente pelo fato de muitos deles não conseguirem abandonar o vício ou não tenham interesse de fazê-lo, mesmo sabendo de todos os riscos associados à esta prática ?!
Pois, bem! o uso não terapêutico de esteroides anabolizantes é uma realidade e as consequências deletérias para o sistema cardiovascular estão cada vez mais presentes nos nossos consultórios. Precisamos, então, saber acolher (e assistir) este perfil de paciente.
Vamos ver o que diz um minieditorial publicado pelo DIC …
A abordagem tradicional ao uso de esteroides anabolizantes androgênicos (EAA) tem sido pautada majoritariamente pela proibição e pelo estigma.
No entanto, com a prevalência do uso atingindo até 31,6% em nichos específicos no Brasil, torna-se imperativo que a comunidade médica mude o paradigma: é necessário transitar da reatividade diante do evento agudo para uma aproximação estratégica e vigilante do usuário.
O desafio atual não é apenas desencorajar o uso, mas identificar precocemente a cardiopatia subclínica em indivíduos jovens que, sob uma aparência saudável vigorosa, podem esconder substratos fatais para o infarto agudo do miocárdio (IAM).
Tópicos
Diagnóstico Subclínico: O Papel do Ecocardiograma Avançado
A avaliação cardíaca convencional muitas vezes falha em detectar danos precoces, pois a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pode permanecer normal mesmo na presença de lesão miocárdica instalada.
As fontes destacam que usuários de EAA apresentam alterações na geometria e função cardíaca, incluindo hipertrofia patológica, disfunção diastólica e comprometimento biventricular.
Nesse cenário, o uso do ecocardiograma com medidas avançadas, como o strain miocárdico, surge como ferramenta essencial. Embora a FEVE possa estar preservada em estágios iniciais, a análise da deformação miocárdica permite identificar a disfunção sistólica incipiente decorrente da fibrose e da destruição de miofibrilas causadas pela toxicidade direta dos andrógenos.
Estudos recentes já demonstram que tanto usuários atuais quanto antigos apresentam cardiomiopatia biventricular persistente, reforçando a necessidade de monitoramento contínuo.
Desmascarando a Disfunção Oculta: ecocardiograma sob estresse físico com strain longitudinal global
Se a avaliação em repouso já se mostra insuficiente para flagrar a cardiopatia incipiente do usuário de EAA, a ecocardiografia sob estresse com esforço físico (em esteira ou cicloergômetro) acrescenta uma camada diagnóstica fundamental: a (1) avaliação da reserva contrátil e da (2) resposta hemodinâmica em condições que mimetizam a sobrecarga de treinamento de força e da rotina de competição.
Diferentemente do estresse farmacológico, o esforço físico reproduz o cenário real em que esses indivíduos manifestam sintomas como dor torácica atípica, dispneia desproporcional, pré-síncope ou queda inexplicada de performance.
É nesse contexto que se revelam as alterações que permanecem silenciosas no repouso.
A integração do strain miocárdico de esforço representa um avanço significativo nessa avaliação. Em corações saudáveis, espera-se um incremento progressivo do strain global longitudinal (SGL) durante o esforço, refletindo reserva contrátil preservada.
Em usuários de EAA, entretanto, mesmo na presença de FEVE e SGL de repouso dentro da normalidade, é frequente observar atenuação ou inversão do incremento do SGL sob estresse, além de heterogeneidade segmentar.
Esses achados sugerem a presença de fibrose intersticial subclínica, isquemia microvascular e exaustão precoce da reserva miocárdica.
Esse padrão é particularmente valioso por 03 motivos:
- Primeiro, oferece um marcador funcional precoce de cardiomiopatia induzida por andrógenos, capaz de antecipar a transição de hipertrofia adaptativa para a remodelação patológica;
- Segundo, permite estratificar risco arritmogênico, visto que regiões do strain anômalo sob esforço frequentemente coincidem com substratos eletricamente instáveis, aspectos particularmente relevantes em uma população com maior incidência de morte súbita;
- Terceiro, fornece um desfecho objetivo e reproduzível para acompanhamento longitudinal, permitindo avaliar reversibilidade após a suspensão do EAA e resposta às intervenções farmacológicas, como o bloqueio SRAA e o controle lipídico agressivo.
Na prática, recomenda-se reservar o eco estress com SGL para usuários sintomáticos, para aqueles com alterações limítrofes no exame de repouso e como ferramenta de avaliação pré-participação esportiva em atletas de força com história de uso atual ou pregresso.
A combinação de dados de capacidade funcional, resposta pressórica ao exercício, comportamento eletrocardiográfico e deformação miocárdica regional sob estresse compõe um perfil de risco substancialmente mais sensível do que qualquer modalidade isolada.
Trabalho Miocárdico: Refinando a Avaliação da Cardiotoxicidade dos Esteroides
Uma limitação importante do SGL é a sua dependência da pós-carga. Em uma população em que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o aumento sustentado da
pressão arterial sistólica durante o exercício são frequentes — como ocorre nos usuários crônicos de EAA — a redução do SGL pode subestimar ou, ao contrário, traduzir mais o estado hemodinâmico do que a verdadeira lesão miocárdica. É nesse
hiato que a análise do trabalho miocárdico por SGL encontra sua aplicação mais elegante.
Riou e colaboradores., compararam atletas de força usuários de EAA, atletas com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e atletas controle saudáveis, demonstrando que, embora ambos os grupos hipertróficos apresentassem redução do strain longitudinal, a GWE encontrava-se significativamente reduzida tanto em usuários de EAA quanto em portadores de CMH em comparação aos controles (cerca de 90% versus 93%).
Mais interessante ainda foi o padrão regional identificado: nos usuários de EAA, a alteração do trabalho construtivo e da eficiência concentrou-se preferencialmente nos segmentos septais basais, ao passo que na CMH o comprometimento envolvia tanto segmentos septais quanto apicais.
Esse achado abre uma perspectiva diagnóstica adicional: o mapa regional do trabalho miocárdico pode contribuir para diferenciar a hipertrofia tóxica induzida por andrógenos da hipertrofia genética, um diagnóstico diferencial de grande relevância clínica em atletas com espessamento septal.
Do ponto de vista fisiopatológico, a queda da eficiência e o aumento do trabalho desperdiçado refletem a dissincronia segmentar e a fibrose intersticial subclínica decorrentes da toxicidade direta dos andrógenos sobre o miócito – incluindo a destruição de miofibrilas, o aumento da síntese de colágeno e a remodelação elétrica que predispõe à morte súbita.
Trata-se, portanto, de um marcador que une informação funcional, mecânica e potencialmente prognóstica em uma única ferramenta, integrável ao protocolo do ecocardiograma de repouso e, em centros mais avançados, também ao estudo sob estresse.
Assim, a incorporação do trabalho miocárdico ao arsenal de avaliação do usuário de EAA deve ser entendida como um refinamento natural sobre a análise do strain: agrega especificidade fisiopatológica, reduz a influência das variações da pós-carga e oferece um substrato regional capaz de orientar o diagnóstico diferencial e, futuramente, a monitorização da resposta terapêutica.
Cabe ressaltar, contudo, que o trabalho miocárdico é uma ferramenta promissora e fisiologicamente elegante, mas ainda não plenamente consolidada como marcador clínico predominante.
Configura-se, portanto, uma linha de investigação promissora, porém ainda em construção, no que tange à caracterização dos efeitos cardíacos dos EAA. Trata-se de um campo aberto, no qual permanecem lacunas relevantes quanto à padronização de valores de referência específicos para essa população, à definição de pontos de corte com valor prognóstico consolidado, à reversibilidade das alterações após a suspensão do uso e ao impacto das intervenções terapêuticas sobre a deformação miocárdica ao longo do tempo.
Avançar neste cenário demandará estudos robustos, multicêntricos e longitudinais, capazes de validar a aplicabilidade clínica do método e de subsidiar protocolos estruturados para a prevenção, o diagnóstico precoce, a melhora do prognóstico e o acompanhamento terapêutico desse perfil singular de paciente.
Busca Ativa de Aterosclerose: A Angiotomografia de Coronárias
Os EAA promovem uma aterosclerose acelerada através de um desquilíbrio severo no perfil lipídico, aumentando o LDL via lipase hepática e reduzindo o HDL. Mais preocupante ainda é a inflamação perivascular, que pode ocorrer mesmo em indivíduos com baixo percentual de gordura coporal.
A angiotomografia (angioTC) de coronárias deve ser considerada na busca ativa por doença coronariana nesses pacientes. o Estudo CRISP-CT demonstrou que o índice de atenuação de gordura (FAI) na angioTC é capaz de detectar inflamação coronariana antes mesmo da formação de placas obstrutivas.
Como os usuários de EAA apresentam maior inflamação perivascular e estresse oxidativo endotelial, a angioTC permite uma estratificação de risco muito mais precisa do que os escores clínicos tradicionais, identificando precocemente o risco de ruptura de placa ou erosão endotelial.
Tratamento Agressivo e Aliança Terapêutica
Uma vez identificado o risco, o tratamento das comorbidades deve ser agressivo e multifatorial. A intervenção não pode se limitar apenas à suspensão dos EAA, que muitas vezes requer suporte de uma equipe multidisciplinar devido a transtornos de imagem e ansiedade.
O manejo clínico deve incluir (1) controle lipídico rigoroso, (2) manejo da hipertensão e do sistema renina-angiotensina-aldosterona e (3) vigilância pró-trombótica.
Em suma, a abordagem médica dos usuários de EAA deve ser pautada pela ciência da prevenção. Ao utilizar tecnologias como o strain em repouso e sob estresse, o eco stress com SGL e a angioTC, o clínico deixa de atuar apenas diante das manifestações clínicas estabelecidas da doença, intervindo na fase em que a doença ainda é silenciosa, mas já tratável.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.