O manejo do paciente com doença arterial coronária (DAC) crônica requer uma combinação de terapias medicamentosas com ou sem revascularização miocárdica.
Na prática, ainda existe um grande debate sobre (1) como conduzir esses pacientes, (2) qual o método de escolha para avaliação não invasiva durante estresse e (3) a decisão sobre revascularização miocárdica.
As evidências sobre o uso do strain global longitudinal (SGL) para predizer DAC significativa já são vastas, contudo a utilização desta técnica durante estresse físico com esforço isométrico (hand-grip) pode ser útil nesse contexto?
O esforço físico isométrico através da manobra de hand-grip é um método simples e utilizado como forma de aumentar a pós-carga há mais de 30 anos. A principal resposta a este estímulo é o aumento da pressão arterial sistólica (PAS) e aumento do estresse parietal na parede miocárdica.
De baixo custo e facilmente acessível, esse tipo de estresse pode induzir isquemia miocárdica por diferentes mecanismos quando comparado com o estresse farmacológico.
O hand-grip aumenta a demanda miocárdica de oxigênio primariamente pela (1) elevação da PAS e estresse parietal na parede miocárdica, enquanto que, de forma simultânea, causa vasoconstrição coronária via reflexo simpático, (2) diminuindo, desta forma, a oferta de oxigênio.
Esse duplo mecanismo torna este método particularmente útil na detecção de disfunção endotelial e doença microvascular.
Enquanto a manobra de hand-grip sozinha apresenta uma modesta sensibilidade (3-26%), combinar este recurso com a análise do SGL pode “resolver” esta limitação. Quando associada ao estresse farmacológico com dobutamina, o hand-grip, por sua vez, aumenta a capacidade de identificar isquemia de 61% para 83% pelo aumento do estresse parietal.
O estudo teve como objetivo avaliar a acurácia diagnóstica do ecocardiograma com estresse isométrico (hand-grip) e análise do SGL, comparando os resultados com avaliação da reserva de fluxo coronário (FFR) em pacientes portadores de DAC crônica com lesões intermediárias.
Análise prospectiva observacional com avaliação ecocardiográfica após estresse físico isométrico com teste de hand-grip, comparando parâmetros de strain miocárdico com a análise de FFR.
Foram avaliados pacientes portadores de DAC crônica que foram submetidos à cateterismo cardíaco entre janeiro de 2023 e setembro de 2024 em um centro de referência na Bulgária.
Os pacientes (1) tinham lesão coronária já documentada com estenose luminal > 40% e ≤ 90% (tanto pela angiotomografia ou cateterismo prévio) e (2) apresentavam janela ecocardiográfica factível para análise do strain.
Os critério de exclusão foram (1) função sistólica do ventrículo esquerdo reduzida, (2) presença de aneurisma ventricular ou “cicatriz”, (3) bloqueio atrioventricular significativo, (4) síndrome coronariana aguda nos últimos 06 meses, (5) alguma cardiomiopatia conhecida e (7) janela acústica desfavorável.
A análise do strain ocorreu em repouso (SGLr) e sob condições de estresse (SGLs), e a diferença absoluta entre as duas medidas (ΔSGL) foi calculada através da fórmula “ΔSGL = SGLs – SGLr“. Entendendo que ambos os valores apresentam sinais “negativos”, um ΔSGL positivo indica piora (menos negativo) do strain, enquanto que um ΔSGL negativo indica uma melhora do strain.
A fase de estresse foi realizada da seguinte forma:
- Paciente em decúbito dorsal lateral;
- Realizada uma manobra de preensão, com a mão dominante e punho em posição neutra, em um dinamômetro hidráulico calibrado;
- Uma contração máxima voluntária era determinada após 03 tentativas de preensão máxima com intervalo de 30 segundos entre elas, sendo considerado a de maior valor;
- Preensão, de forma persistente, com aproximadamente 30% do valor máximo durante 03 minutos;
- A frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) foram frequentemente monitorizadas durante a fase de exercício.
Cateterismo cardíaco com análise de FFR foi realizado nos hospitais participantes do protocolo do estudo e quando ≤ 0.80 foi considerado anormal.
Um total de 161 pacientes foram avaliados, dentre os quais 44 tinham janela ecocardiográfica subótima, 11 apresentavam aneurisma ou cicatriz no ventrículo esquerdo (VE), sendo, portanto, considerados inelegíveis para o estudo. Desta forma, ao final, 106 pacientes foram incluídos na análise.
A idade média foi de 66.4 ± 9.8 anos, sendo a maioria do sexo masculino (69%), com 104 (98%) hipertensos, 31 (29%) diabéticos e 45 (42,5%) com histórico de tabagismo.
A média de aumento da PAS foi de 28 ± 12 mmHg (de 132 ± 18 para 190 ± 22 mmHg, P < 0.001) e o aumento na FC foi de 18 ± 8 bpm (de 72 ± 12 para 90 ± 14 bpm, P < 0.001). Todos os pacientes tiveram um aumento de pelo menos 15 mmHg na PAS, confirmando estresse hemodinâmico adequado.
Em relação às lesões coronárias, 71 (67%) pacientes tinham obstrução na artéria descendente anterior (DA), 18 (17%) na circunflexa (Cx) e 17 (16%) pacientes na coronária direita (CD).
Os valores médios do strain miocárdico obtidos foram:
- SGLr: -18.5 ± 1.8%;
- SGLs: -19.1 ± 2.0%;
- ΔGLS: 0.62 ± 1.4.
No total, 47 (44%) pacientes tinham obstrução coronária funcionalmente significativa quando realizado FFR (≤0.80), e 59 (56%) pacientes apresentaram lesões funcionalmente não significativas (FFR > 0.80). Quando comparando os dois grupos, aqueles com lesões funcionalmente significativas eram mais comumente do sexo masculino (75% x 64%, P = 0.019), tinham maior prevalência de diabetes (36% x 24%, P = 0.023), de fibrilação atrial (25% x 15%, P = 0.030), bem como de doença arterial periférica (6% x 3%, P = 0.040) e de DPOC (14.9% x 8.5%, P = 0.028).
A avaliação ecocardiográfica convencional não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos (com e sem lesão obstrutiva funcionalmente significativa).
A análise dos parâmetros de strain longitudinal mostrou que não houve diferenças entre os dois grupos na análise em repouso. Os pacientes com lesões funcionalmente significativas pelo FFR tinham um valor global numericamente maior (-18.0 ± 1.82 x -20.1 ± 1.72, P = 0.105), quando comparados com os pacientes do outro grupo. O único parâmetro que apresentou diferença significativa entre os dois grupos foi o ΔSGL: -0.39 ± 0.78 x 1.43 ± 1.22, P < 0.001, no grupo com lesão significativa x sem lesão significativa, respectivamente.
Houve uma correlação moderada entre os valores do SGL em repouso e o FFR, mas uma correlação não estatisticamente significativa (r = -0.19, 95%IC: -0.36 – -0.01, P = 0.058). Já entre o SGLs e o FFR essa correlação foi significativa do ponto de vista estatístico (r = −0.669, 95%CI −0.78—−0.57, P < 0.001), bem como do ΔSGL e o FFR (r = 0.660, 95%CI 0.53–0.75, P < 0.001).
Uma subanálise comparando a fase de hiperemia induzida pela adenosina (n = 68) e pela papaverina (n = 38) foi realizada e a correlação do ΔSGL com o FFR foi similar entre os dois grupos.
A análise ROC mostrou que, entre os índice de strain avaliados, o ΔSGL apresentou a melhor performance diagnóstica (AUC = 0.896, 95%IC: 0.832-0.961; P < 0.001). O ponto de corte ótimo foi de 0.35, com 92% de sensibilidade e 85% de especificidade.
Baseado neste valor, 9 pacientes foram definidos como “positivos” no teste com estresse isométrico, porém foram “negativos” quando avaliados pelo FFR. Por outro lado, apenas 4 pacientes que foram identificados como teste negativo pelo ecocardiograma de estresse físico, foram definidos como positivo na análise invasiva com FFR.
O valor preditivo positivo da análise do SGL com estresse isométrico foi de 0.827. Já o valor preditivo negativo foi de 0.910.
Os principais achados do estudo, segundo os autores, são (1) a introdução de um novo protocolo de estresse físico, simples e de fácil execução; (2) o parâmetro do strain que mostrou melhor correlação com o FFR foi a variação do SGL com o estresse isométrico ( ΔSGL); e (3) o ponto de corte de 0.35 do ΔSGL apresentou excelente capacidade preditora com AUC 0.896, 92% de sensibilidade e 85% de especificidade para definir pacientes com lesões coronárias funcionalmente significativas.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.