Avaliação da Função Diastólica em Paciente com Valvopatia Mitral e Aórtica

Ana Cristina Novaes Primo “Kililiu”

4 anos atrás

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Estenose Mitral

Geralmente, os pacientes com estenose mitral (sem outras cardiopatias associadas) têm o ventrículo esquerdo (VE) normal, pois toda a repercussão hemodinâmica se dá retrogradamente à lesão. O mesmo ocorre com qualquer acometimento cardíaco que provoque este efeito de barreira, como tumores atriais, cor triatriatum e estenose mitral congênita.

A graduação da disfunção diastólica nestes casos não é possível, mas podemos e devemos estimar as pressões atriais esquerdas do leito capilar pulmonar e pressões de enchimento do ventrículo esquerdo.

Fazemos isso avaliando os seguintes índices:

Para estimar as pressões de enchimento do VE:
- T_E– T_e’. Quando o VE tem alteração de relaxamento, a onda e’ obtida pelo Doppler tissular no anel mitral, além de estar com velocidade reduzida, ocorre mais tardiamente em relação ao início da onda E do fluxo mitral. Portanto, diferenças maiores implicam alteração da função diastólica do VE.
Para estimar pressões do AE e do leito capilar pulmonar (PCP):
- Tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV). Quanto maior a pressão do átrio esquerdo (AE) no começo da diástole, mais rapidamente a valva mitral se abre e menor fica o TRIV.
- Velocidade de pico da onda E. Quanto maior a velocidade da onda E, maior a diferença de pressão entre o AE e o VE no começo da diástole.
- Velocidade de pico da onda A > 1,5 m/s. Significa que o AE possui pressões elevadas até o final da diástole.
- Relação TRIV/(T_E– T_e’). Dividimos o TRIV pela diferença de tempo encontrada entre o início da onda E do fluxo mitral e o início da onda e’ do Doppler tissular do anel mitral. Um índice < 4,2 é capaz de identificar pressões do AE e PCP > 15 mmHg.

Insuficiência Mitral

A avaliação da função diastólica do VE pode ser realizada da forma habitual, quando a insuficiência mitral (IM) é leve, mas devemos ficar atentos às alterações estruturais e hemodinâmicas produzidas pelas insuficiências moderadas e severas, pois alguns parâmetros utilizados na avaliação das pressões de enchimento do VE podem estar alterados devido à valvopatia e não ao grau de disfunção do VE.

Insuficiências moderada e severa aumentam o volume e a pressão do AE, de modo a aumentar a velocidade de pico da onda E do fluxo mitral e a reduzir o componente sistólico do fluxo das veias pulmonares para o AE (o que diminui a relação S/D do fluxo das veias pulmonares). Em casos mais severos, inclusive, o componente sistólico do fluxo das veias pulmonares se inverte, pois o refluxo é tão importante que impele o sangue a voltar ao leito vascular pulmonar).

Mais uma vez, o que podemos fazer é estimar as pressões de enchimento do VE e PCP, utilizando parâmetros menos dependentes destes fatores de confusão.

Para avaliar as pressões de enchimento do VE em pacientes com fração de ejeção reduzida, podemos utilizar a relação E/e’.
Para avaliar as pressões de enchimento do VE em pacientes com fração de ejeção preservada, utilizamos:
- TRIV
- TRIV/(T_E– T_e’). Índice menor que 3 prediz PCP > 15 mmHg
- Intervalo de tempo entre o início da Ar (A reversa) do fluxo das veias pulmonares e o início da onda A do fluxo mitral (Ar – A)

Estenose Aórtica

A avaliação da função diastólica, nestes casos, pode ser feita da forma habitual.

Insuficiência Aórtica

A avaliação da função diastólica do VE também pode ser feita da forma habitual, tomando-se o devido cuidado com o posicionamento do cursor em relação ao fluxo mitral para que não haja interferência com o jato da insuficiência aórtica.

A seguir, três imagens sobre a avaliação da função diastólica em um paciente com estenose mitral:

Esquerda: *Doppler colorido da valva mitral, mostrando zona de aceleração de fluxo*. Direita: *Doppler contínuo através da valva, com aumento da velocidade de pico (1,5 m/s) e dos gradientes (máximo de 8 mmHg e médio de 3,4 mmHg).*

Esquerda: *Fluxo de regurgitação tricúspide com gradiente VD-AD (ventrículo direito – átrio direito) estimado em 49 mmHg*. Direita: *fluxo da veia hepática com fluxo anterógrado apenas diastólico (D), refletindo aumento da pressão do átrio direito.* Os dois dados juntos evidenciam hipertensão pulmonar.

Acima: *influxo mitral*. Abaixo: *Doppler tissular em anel mitral septal. Notem o atraso para o início da onda e’ do anel mitral, com a onda E do influxo valvar ocorrendo 49 milissegundos antes.*

E então? Gostaram da revisão? Dúvidas ou sugestões, deixem nos comentários! Até o próximo post, pessoal!

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Ana Cristina Novaes Primo “Kililiu”

Graduada em medicina, pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). É pós-graduada em Cardiologia, pela Funcordis, e em Ecocardiografia, pela ECOPE. Possui título de Especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.