O átrio esquerdo (AE) foi por muitos anos analisado apenas como um segmento de transição do fluxo entre as veias pulmonares e o ventrículo esquerdo (VE).
Com o passar dos anos e o melhor entendimento da fisiologia dos fluxos sistodiastólicos, este conceito deu lugar ao de uma cavidade que apresenta papel fundamental na manutenção de um adequado débito cardíaco, assim como foi sedimentado a compreensão de que alterações relacionadas ao mesmo influenciam diretamente as pressões pulmonares e a hemodinâmica das cavidades direitas.
Trago aqui um artigo de revisão do DIC que discute desde os conceitos mais básico relacionados ao AE até as novas fronteiras que surgiram com a compreensão da complexa mecânica que esta cavidade apresenta em relação ao funcionamento cardíaco.
Tópicos
Conceitos Anatômicos e Funcionais do AE
O AE está localizado na posição mais posterior do coração, ligeiramente acima e atrás do átrio direito (AD). Ele é separado do AD por uma parede fibromuscular denominada septo interatrial.
A parte posterior do AE é lisa e recebe, geralmente, quatro veias pulmonares que trazem sangue oxigenado dos pulmões. A porção anterior do AE é trabeculada e contém músculos pectíneos, que são menos numerosos do que as do AD.
O AE cumpre 03 funções fisiológicas principais que influenciam o enchimento e o desempenho do VE:
1- Função Reservatório: nesta fase, o AE funciona como um reservatório, recebendo sangue oriundo das veias pulmonares. Inicia-se com o fechamento da valva mitral (contração isovolumétrica), englobando a sístole ventricular, e se estende até o relaxamento isovolumétrico.
Esta função é modulada tanto pela contração biventricular quanto pela complacência do AE (relaxamento e rigidez da câmara).
2- Função de Conduto: aqui, o AE atua como um contudo, com o fluxo ocorrendo de maneira passiva, originando-se nas veias pulmonares e dirigindo-se ao VE. Inicia-se imediatamente após a abertura da valva mitral, abrangendo o período de relaxamento ventricular inicial e a diástole. Seu término ocorre pouco antes da contração atrial (onda P no ECG).
Esta função é predominantemente modulada pelo relaxamento e complacência do VE, assim como pelas pressões diastólicas iniciais.
3- Função Contrátil: nesta fase há o esvaziamento ativo do átrio, contribuindo com 20-30% do débito cardíaco na ausência de cardiopatias. Inicia-se ao final da diástole ventricular, durante o período de contração atrial.
A função de contração é modulada predominantemente pela pressão diastólica final do VE e pela contratilidade intrínseca do AE.
Dimensões Lineares e Medidas de Área
O primeiro método de quantificação das dimensões do AE foi derivado de medidas lineares realizadas pelo Modo-M.
Esse parâmetro foi fundamental para estabelecer valores de normalidade e acompanhamento, permitindo que os estudos fossem realizados com medidas mais regulares e com baixa variabilidade no acompanhamento longitudinal.
A medida de dimensão linear mais amplamente utilizada é a do (1) diâmetro anteroposterior do AE no eixo paraesternal longitudinal.
Vale ressaltar que a avaliação do tamanho do AE utilizando apenas o diâmetro anteroposterior (A-P) assume que, quando o AE aumenta de tamanho, todas as suas dimensões mudam de forma proporcional, o que na maioria das vezes não é o que realmente ocorre durante o remodelamento atrial.
A (2) área do AE apareceu como um parâmetro de análise mais acurado que o diâmetro A-P. Para esta medida, a planimetria da área atrial deve ser realizada nas janelas apicais 4C e 2C, e valores de normalidade para essas cavidades foram padronizados e estabelecidos ao longo dos anos: AE ≤ 20 cm² e AD ≤ 18 cm².
Apesar desta melhor acurácia, a avaliação da área não se mostrou um substituto perfeito já que, em última análise, a medida a ser obtida é o volume atrial.
Com a progressiva melhora da imagem 2D, associada à automatização da aquisição dos volumes e à literatura mais robusta existente sobre valores de normalidade e dados prognósticos dos volumes atriais, torna-se desnecessário atualmente o relato da área do AE no laudo final.
Avaliação de Volumes do AE ao Ecocardiograma 2D
A avaliação dos volumes e sua correlação prognóstica apresenta sólida evidência científica. Considerações em relação à sua aquisição e medida são fundamentais para evitar erros de aferição e consequentemente interpretação clínica.
Primeiramente, deve-se entender que os eixos longitudinais do VE e do AE frequentemente se situam em planos diferentes; consequentemente, aquisições dedicadas do AE a partir da janela apical devem ser obtidas para medidas mais fidedignas do volume atrial.
A base do AE deve estar em seu maior diâmetro de apresentação, indicando que o plano de imagem passa pela área máxima do eixo central. O comprimento também deve ser maximizado para garantir o correto alinhamento ao longo do verdadeiro eixo do AE.
Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2026;39(2):e20260070
Este comprimento é medido a partir do anel mitral até a parede superior do AE. Os comprimentos do eixo longo não devem apresentar variação maior que 5 mm entre as duas janela ecocardiográficas. Se esta variação for maior que 5 mm, as imagens apicais devem ser reavaliadas.
Ao traçar as bordas endocárdicas, o apêndice atrial esquerdo e as veias pulmonares devem ser excluídos da análise final.
A maioria dos sistemas de ultrassom calcula de forma automática, após o correto delineamento do endocárdio atrial, o volume biplanar do AE usando tanto o método de área-comprimento quanto o método de soma de discos (Simpson modificado).
Com o método área-comprimento, o comprimento mais curto obtido é utilizado para o cálculo do volume do AE. Já com o método de discos, a avaliação é contrária, de maneira que o maior dos dois comprimentos acaba sendo o utilizado.
Vale ressaltar que o método de área-comprimento produz sistematicamente volumes de AE maiores do que o método da soma de discos, sendo este último o método atualmente recomendado segundo a Sociedade Americana de Ecocardiografia por envolver menor suposição sobre a forma geométrica do AE.
Mais recentemente, o uso semiautomático do rastreamento de bordas endocárdicas tem fornecido volumes que se correlacionam bem com os volumes adquiridos pelo ecocardiograma tridimensional (3D), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética cardíaca.
O tamanho do paciente é um dos principais determinantes do tamanho do AE, e os volumes absolutos do AE são maiores em homens do que em mulheres. Deste modo, a indexação pela área de superfície corporal corrige, em parte, o efeito desta variabilidade.
Desde 2015, a diretriz de quantificação de câmaras cardíacas da Sociedade Americana de Ecocardiografia considera que valores de volumes indexados do AE > 34 ml/m² são considerados patológicos, sendo este ponto de corte fator preditor independente de morte, insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial (FA) e AVC.
O maior problema com os valores de graduação atualmente recomendados (Discreto: 35-41 ml/m² / Moderado: 42-48 ml/m² / Importante: > 48 ml/m²) é a estreita faixa entre as diferentes categorias. Assim, até mesmo pequenos erros de medicação podem resultar na classificação incorreta do grau de aumento do AE.
Trabalho publicado por Esther et al. na revista Journal of the American College of Cardiology em 2022 demonstrou uma maior acurácia na classificação e estratificação da dilatação do AE ao se realizar valores indexados pela altura e altura ao quadrado em pacientes com sobrepeso e obesidade.
Esses cálculos, mesmo com as várias correções de indexação adicionais, ainda consideram premissas geométrica que subestimam o volume final, o que também deve ser considerado na interpretação.
Avaliaçao da Fração de Ejeção do AE ao Ecocardiograma 2D
Após a correta aquisição volumétrica do AE durante o ciclo cardíaco, um importante parâmetro de função atrial pode ser obtido, a fração de ejeção do AE (FEAE).
Semelhante à FEVE, esta medida é calculada através da variação volumétrica em diferentes fases, em 03 momentos do ciclo cardíaco:
1- Volume atrial ao final da sístole ventricular (VAEmax);
2- Volume atrial imediatamente antes da contração atrial – antes da onda P (VAEpre-A);
3- Volume atrial ao final da diástole ventricular (VAEmin).
Desses valores obtêm-se 03 valores principais: (1) a fração de ejeção total (reservatório) que considera o VAEmax e VAEmin; (2) fração de ejeção passiva (conduto) considerando o VAEmax e o VAEpre-A; e (3) a fração de ejeção ativa (contração) que avalia o VAEpre-A e o VAEmin, conforme as seguintes fórmulas.
É importante notar que a fração de ejeção ativa, por ser dependente da contração atrial, não pode ser avaliada na ausência de ritmo sinusal.
Esses parâmetros podem ser avaliados por diferentes técnicas de imagem. As tabelas a seguir apresentam os valores de normalidade para volumes e função do AE segundo dados publicados no estudo realizado pelo World Alliance Societies of Echocardiography Study.
Apesar destes dados internacionais, é importante ressaltar que valores de referência para análise da função atrial pelos métodos 2D e 3D ainda não foram padronizados e incorporados às diretrizes de ecocardiografia.
Em pacientes com estenose aórtica (EAo) grave, a FEAE se mostrou útil para avaliação de prognóstico, com um ponto de corte menor que 37% sendo superior inclusive à velocidade máxima e ao gradiente médio para prever mortalidade.
Em relação a arritmias, quando avaliados apenas pacientes com FA, a redução da FEAE se relacionou a piores desfechos cardiovasculares, independentemente da FEVE.
Considerando a importância clínica da FEAE e a crescente disponibilidade da ferramenta nos aparelhos de ecocardiografia, o registro desse dado deve ser estimulado.
Continua …
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.