Como funciona a aplicação prática do strain nas coronariopatias?

O exame ecocardiográfico uni e bidimensional, no que diz respeito a avaliação das coronariopatias, baseia-se principalmente no estudo do espessamento radial (mecânica radial) das paredes, caracterizando territórios com hipocinesia, acinesia ou discinesia. Esta avaliação é subjetiva, portanto, ainda mais operador-dependente do que as avaliações métricas que já realizamos no método.

Sabemos que as alterações segmentares ocorrem após lesões mais graves, que provocam sofrimento transmural do miocárdio. O strain cardíaco nos ajuda a estudar a mecânica radial do miocárdio de forma menos operador-dependente, mas, o mais importante, nos ajuda a detectar alterações mais precoces da perfusão, pois isquemias subendocárdicas (que normalmente não provocam alterações segmentares) já podem alterar a mecânica longitudinal das paredes, fazendo deste método um valioso aliado na avaliação de pacientes com doença arterial coronariana suspeita ou confirmada (por alteração de enzimas cardíacas, no infarto sem supra do segmento ST, por exemplo).

Exemplos práticos #1

Nas duas figuras que se seguem, exemplificamos alterações fisiológicas e patológicas que ocorrem após esforço físico em pacientes normais e portadores de doença arterial coronariana, respectivamente.

Figura 1. Análise do strain cardíaco de um paciente antes e após um teste ergométrico não isquêmico. Em “A”, temos valor de strain global longitudinal (SLG) normal, com poucos segmentos tendo contração sistólica máxima após o fechamento valvar aórtico (aortic valve closure – AVC), o que é fisiológico. Em “B”, após o esforço físico, temos aumento de 25% do valor do SLG, com todos os segmentos com máxima contração antes do AVC. Portanto, teste normal.
Figura 2. Observar o aumento da contração pós sistólica dos segmentos e a redução do strain longitudinal global de pacientes com coronariopatia após teste de esforço físico.

Vejamos alguns dos critérios para definição de isquemia, durante o ecocardiograma de estresse:

  • O strain longitudinal global aumenta em testes normais e não aumenta ou diminui em testes isquêmicos;
  • A contração pós sistólica fisiológica diminui com o estresse (como visto na figura 1);
  • A contração pós sistólica que ocorre mais de 90 mseg após o fechamento valvar aórtico é sugestiva de sofrimento miocárdico;
  • Aumento em 20% ou mais no valor do strain longitudinal (SL) segmentar após o fechamento valvar aórtico (FVA), em relação ao evidenciado exatamente ao fechamento (ex.: o segmento avaliado tinha -10% de SL no FVA e -13% após o FVA, evidenciando uma contração pós sistólica com trabalho 30% maior em relação ao período do FVA).

E o que é área de risco funcional?

Imaginem que um paciente está em investigação de dor torácica, na emergência, e faz um ecocardiograma com avaliação do SLG. Se ele apresentar strain menor que 15% em três ou mais segmentos contíguos, a probabilidade de ele evoluir com oclusão total de uma artéria coronária é maior. Ou seja, este paciente tem uma área miocárdica com alterações funcionais (strain reduzido) com risco de oclusão arterial aguda. Daí o termo “área de risco funcional”. Trata-se, portanto, de paciente que merece investigação e tratamento mais precoces.

Exemplos práticos #2

Figura 3. Suboclusão da artéria descendente anterior proximal, com comprometimento do SL anterior extenso.
Figura 4. Oclusão da artéria descendente anterior em sua porção distal comprometendo, principalmente, os segmentos apicais, que se mostram discinéticos à analise do mapa polar.
Figura 5. Suboclusão da artéria coronária direita com comprometimento mais evidente das regiões ínfero-septal e inferior, porções basais e médias.
Figura 6. Oclusão da artéria coronária circunflexa com comprometimento importante das paredes ínfero-lateral e ântero-lateral.
Figura 7. Suboclusão de um ramo marginal da artéria circunflexa com redução do SL da parede lateral.

E então? Aprenderam um pouco mais sobre as aplicações do strain? Compartilhem, deixem suas dúvidas nos comentários e aguardem os próximos posts. Até breve!

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Alfredo

Excelente, muito didático. Grato!

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