Acoplamento Ventriculoarterial: um Importante Parâmetro na Hipertensão Pulmonar

A função ventricular direita é o principal determinante para a presença de sintomas e de desfechos desfavoráveis nos pacientes com hipertensão pulmonar severa.

Sabemos que, no contexto da hipertensão pulmonar (HP), o ventrículo direito (VD) inicialmente se adapta ao aumento da pós carga, através do aumento da contratilidade, com o objetivo de preservar o acoplamento ventriculoarterial e manter um fluxo sistólico suficiente para suprir a demanda “periférica”.

Contudo, à medida que há persistência/progressão da doença, esse mecanismo adaptativo chega a um limite, a partir do qual se observa um aumento das pressões de enchimento, dilatação cavitária e perda de função contrátil.

Fica claro, portanto, que avaliação da função ventricular direita é passo importante na avaliação dos pacientes com hipertensão pulmonar. Para tal, através da ecocardiografia, diversos parâmetros podem ser analisados de forma direta e objetiva.

As medidas do TAPSE, onda S do anel tricúspide, FAC e strain do VD são parâmetros de avaliação da função sistólica do VD já amplamente conhecidos. Contudo, esses parâmetros, muitas vezes, estarão alterados apenas em estágios mais avançados da doença (após o período de adaptação), em que o prognóstico dos pacientes piora de forma considerável.

Por essa razão, frequentemente, esses pacientes necessitam de uma avaliação invasiva (cateterismo de câmaras direitas) para um melhor entendimento da doença e para obter dados hemodinâmicos confiáveis de forma precoce, ou seja, antes que a disfunção ventricular direita já esteja estabelecida.

Até aqui, tudo bem! Nenhuma novidade. Existe uma medida ecocardiográfica, porém, que consegue avaliar o parâmetro mais importante de função e, principalmente, de adaptação do VD (acomplamento ventriculoarterial*) às condições de sobrecarga pressórica em todos os tipos de hipertensão pulmonar (pré capilar, pós capilar ou combinada). Você a conhece?? É a relação TAPSE/PSAP !!!

* Expressa a relação entre a contratilidade do VD e sua pós carga.

A relação TAPSE/PSAP (gradiente de pico da regurgitação tricúspide + pressão do átrio direito – AD) se mostrou como uma forma segura de avaliação do acoplamento ventriculoarterial e consiste em estabelecer a relação entre a elastância ventricular de final de sístole (Ees) e a elastância arterial (ea), cuja relação entre 1,5 e 2 corresponde ao melhor débito ventricular direito com mínimo custo energético.

Um desacoplamento VD-AP (artéria pulmonar) progressivo está associado com manutenção das dimensões do VD e diminuição da relação Ees/Ea a valores em torno de 0,8 indicando que esta relação monitora a transição entre a função compensada e descompensada do VD na HP.

Este método correlaciona o TAPSE como substituto da contratilidade do VD com a pressão sistólica pulmonar (PSAP), estimada pela velocidade do refluxo tricúspide (Vrt), como substituto da pós-carga. Valores inferiores a 0,36 mm.cm/s correlacionam-se com maior desacoplamento VD-AP indicando desadaptação do VD em pacientes com HP pós-capilar. Em pacientes com HP pré-capilar, devida a doença pulmonar idiopática e tromboembólica, a relação TAPSE/PSAP inferior a 0,31 mm.cm/s correlaciona-se com desacoplamento VD-AP < 0,8, estimado pelo estudo hemodinâmico, com sensibilidade de 87,5% e especificidade de 75,9%.

Uma relação < 0.31 mm/mmHg tem impacto prognóstico, com diminuição de sobrevida e incidência aumentada de desfechos desfavoráveis como redução da capacidade de se exercitar (avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos), piora da classe funcional e descompensação clínica com necessidade de internação hospital.

Algumas publicações de grandes períodos citam este parâmetro como parte da avaliação dos pacientes com hipertensão pulmonar.

E aí, vocês usam esse parâmetro no dia-a-dia? Confesso que nunca usei (por desconhecimento), mas fazendo uma reflexão rápida, teria sido muito útil em alguns exames recentes que realizei!